Imię i nazwisko uczestnika

Data urodzenia

PESEL

Adres zamieszkania

Telefon kontaktowy w trakcie pobytu dziecka na obozie

Adres e-mail rodziców/opiekunów

Wzrost dziecka (na potrzeby zamówienia koszulek obozowych)

1. Jak dziecko znosi jazdę samochodem? 1. Jak dziecko znosi jazdę samochodem?DOBRZEŹLE

2. Czy dziecko cierpi na przewlekłą/nawracającą chorobę? Proszę opisać symptomy.

3. Czy dziecko obecnie jest diagnozowane? Jeśli tak, to w kierunku, jakiej choroby?

4. Czy dziecko przechodziło zabiegi chirurgiczne? Jeśli tak, to kiedy i z jakiego powodu?

5. Czy dziecko przyjmuje leki? Jeśli tak, to jakie (nazwa/y) oraz jakie jest ich dawkowanie?

6. Informacje na temat posiłków, diety, uczuleń.

7. Inne ważne informacje na temat zdrowia dziecka.

8. Szczepienia: Błonica/tężec (daty szczepień)

9. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

Deklaracja przystąpienia do Klubu Żeglarskiego Horn Kraków Deklaracja przystąpienia do Klubu Żeglarskiego Horn Kraków Proszę o przyjęcie moje dziecko w poczet członków-zawodników Klubu Żeglarskiego Horn Kraków w ramach projektu Krakowskiej Akademii Optymista Wyrażam zgodę na uprawianie żeglarstwa/windsurfingu przez moje dziecko. Dziecko nie ma, jakichkolwiek przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania żeglarstwa.

Oświadczenia Oświadczenia Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje na temat stanu zdrowotnego dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki medycznej w czasie pobytu dziecka na obozie. W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, niezbędne zabiegi diagnostyczne i operacje. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.